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作為對基本醫保的補充
目前，商業健康保險在醫改進程中處于何種地位？《意見》指出要規范商業保險機構承辦服務，那么由商業機構承辦醫療保險需要如何規范？
干榮富：商業健康保險只能是基本醫保的補充。在具體操作中，要分析每個省市的經濟發展情況，包括基藥增補、人頭補貼等，在此背景下，個人認為，制定商業保險或在試點城市先行推開，其推開程度也要根據各地經濟實力來確定。商業健康保險在我國處于剛起步階段，以后，有可能在醫院體制改革中的“按病種付費”上考慮較多，作用較大。
秦禾：我的想法可能并不成熟，個人認為，商業保險側重在商業性及靈活性上，而國家層面的基本醫保側重在指令性或是計劃性，所以兩者在融合上可能會存在一定的問題。目前來說，商業健康保險介入醫保體系也許時機已經到來，因為國家的醫改進程在逐漸深化，特別是以藥養醫也正逐漸得到有效的抑制。此外，醫保控費的壓力也很大，僅僅指望國家的資源投入，基本醫保也許無法滿足現在的發展需求。
謝孔標：商業健康保險是整個多層次醫療保障體系中很重要的一個組成部分。在國外，商業健康保險與基本醫療保險，既相互獨立，又共通互補。我國醫療保障體系并不十分健全，所以以前商業保險機構對醫療健康險種領域的投入積極性并不高，技術方面還比較薄弱，也就導致了保險行業對發展醫療健康領域比較擔心。但不論是之前保險業的國十條還是如今的《意見》，國家都要求商業保險機構加大對醫療健康領域的投入，可以看出，在此時引入商業健康保險是一項很必要的措施。
在模式上，商業健康保險如何才能與基本醫保有效地銜接？
干榮富：以前也提出過此類概念，但目前商業保險公司介入醫療領域底氣仍不足。個人看來，支付指導價應該是商業保險的切入點。在支付指導價“超出部分自己承擔”后，加入商業保險的投保者，可以由商業保險按照一定比例獲賠。同時，須大力推廣衛計委提出的300多條臨床路徑，如重慶將某一類疾病的某一類藥分為高中低三檔，這十分可取。而大病統籌時，必須引入商業保險，如基本醫保30萬封頂，在這30萬之外的費用，就需要商業保險介入了。
謝孔標：基本醫療保險只能保基本，而商業健康保險則承擔了“保基本”之外更高層次的需求。但商業保險機構對醫療健康領域還并不熟悉，因此，欲發展醫療健康領域勢必要引入專業人才與之融合互補。更關鍵的一點，應該是從制度建設上使商業健康保險的發展能夠得到更多的保障，能夠與我國目前的醫療保障體系相適應，同時商業保險機構根據病種等因素去設計保險體系，以此來對整個的醫療保障體系做一個完善。此外，從運營模式上看，國外雖然有比較成熟的商業健康保險模式可以借鑒，但絕不能照搬，因為，我國在基本醫保體系上與國外仍存在很大的差異。
秦禾：基本醫保這塊已經覆蓋比較完善了，但是隨著經濟和生活水平的提高，還不能滿足所有人對醫療服務的需求。商業健康保險應該首先是作為對基本醫保的補充，同時，商業健康保險的發展應該是逐步地多元化，增加險種，以滿足對健康保險的需求。此外，要充分發揮商業保險市場化的優勢，以保證更高層次的醫療需求。
具體到大病醫保，如廣東已經完成招標，由中國人壽中標，其機制是由城鎮居民醫保與新農合整合后的醫保基金，統一為參保人購買中國人壽的大病醫保險種。而此次意見指出，到2020年實現較為完善的商業健康保險運行機制，是否可以認為，購買健康保險的主體也可以是個人？這樣與以醫保基金為主體的統一購買有何區別?
秦禾：以個人為購買主體跟醫保基金為購買主體，這區別很大。如果由醫保基金來購買，還是相當于醫保基金在支出，商業保險的意義沒有得到充分體現。但這已經比原來有進步，其中可能會涉及一些基本醫保不能涵蓋的病種或藥品種類，這也許是一種過渡的模式，個人認為在未來還是應該以基本醫保保好基本，商業健康保險則根據個人的需求以個人購買為主。
干榮富：購買健康保險和醫保是兩個概念，考慮到國家的基本藥物制度是“低水平、全覆蓋”，那么有一些經濟實力比較差的個人，認為基本醫保就夠了，可以不引入商業保險。但商業健康保險的趨勢是值得看好的，因為這是個人行為。之所以加入商業健康保險，是考慮到以后的分類給付，如抗腫瘤藥不在醫保目錄里，費用全部由個人承擔，此時購買的商業保險就起作用了。
增強監管仍待體系建立
現行的醫保制度不夠完善，醫院與醫保兩機構各自利益不同，醫院對套保現象不欲管理。導致的大處方超劑量用藥、不合理檢查，小病大治多收費，最后由醫保基金買單。在您看來，引入商業醫保機構，能否起到真正的監管作用？
干榮富：現在的重點是能否將診療補貼、醫療補貼、藥品補貼三條補貼中的藥品補貼除掉。現在的藥品補貼其實也是由國家間接造成的，因為國家給醫院的診療、醫療補貼從76%降到6.7%，醫院要發展的話勢必要找藥企拿藥品補貼，即二次議價。同時，在總額預付的前提下對它進行兩個總量控制，即醫院用藥總量控制和醫保用藥總量控制。此外，對一些疾病的治療，應該介入談判機制，也就是說，商業保險談治療方案，基本醫保談治療路徑。治療路徑是在醫改下提出來的，即使用的是最合理的治療方案，最廉價的治療藥品。
謝孔標：目前來說，我國醫療保障體系的監督監管不是特別完善。新的商業健康保險介入，其意義就在于從方法、制度等各方面來加強賠付的監督監管。商業保險機構在其他險種上有一整套較為成熟的評價體系，具體到商業健康保險上，雖然評價體系尚未建立，但由于基礎雄厚，建立一套與之相適應的體系阻礙不大。
秦禾：監管確實是引入商業保險機構的目的。現在的衛生部門，本身和醫院間既是監督關系又是行政上的上下級關系，利益還是沒有完全切割，所以行政部門不宜參與。而由商業保險機構按專業化的角度來監督大處方、不合理的檢查等才能起到監督作用。
國外目前的方式是由PBM（醫療福利管理）公司為商業保險公司出具控費方案，PBM通過成熟的醫藥電子商務管理系統，集中管理投保人就醫信息，降低商業保險賠付費用。您認為，此模式具有哪些積極意義？此外，在目前國內PBM業務的發展并不成熟的情況下，要如何通過商業保險公司來達到醫療監管和醫保控費的目的？
秦禾：國內的PBM確實發展還不是很成熟，因為現在真正的第三方監督機制還沒有建立起來，甚至連雛形都未具備，還是由國家的行政部門在充當第三方的角色。個人認為，國內的PBM不論是作為數據還是方案提供商，應該是有比較大的可操作空間的，現在各地的試點和探索也在向著這個方向前進，不過想要成熟的話還是需要一定的時間。
謝孔標：商業健康保險應該會采取包括PBM在內的多種方式來管控費用。雖然PBM在國內還沒有開始發展，但其在國外已經是很成熟的一套管理系統，引入的話難度應該不大。再聯合目前發展迅猛的電子商務平臺，應該說能夠很好的管控商業健康保險的風險。此外，現在很火的“大數據”也對PBM的發展有著積極的作用，進而對整體的醫療、用藥等方面建立實用的評價和監督體系。在這樣的體系完善后，要對上述所說的大處方、不合理檢查等進行監督管理，并不是特別難的事情。
干榮富：PBM是美國很成熟的一種管理方法。我們國家現在還沒有專門的PBM。先行試點推開是對的，這實際上也是國家向國外學習的一種方式，每個地區經濟發展異同，不應強求全國統一，而是每個省相對統一。把中國看成歐共體，由于每個地方經濟不一樣，允許享受不一樣的醫療保險和商業保險。
在美國，商業保險根據每個人投保金額的多少來決定其治療方案。在此情況下，國家就必須建立一個救助線，在經濟條件較差的人支付不起商業保險的情況下，能夠享受一定的醫療服務。這個救助線在國內體現為基本藥物制度，保基本、強基層，在此基礎上若想得到更好的治療和用藥條件，由商業保險介入，個人認為是相當好的。
意見還提出，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業健康保險公司。這似乎和之前的放開社會資本辦醫很類似，且意見中多次提到“堅持市場配置資源”。二者結合來看，國家在政府職能與市場關系的側重上是否正在發生戰略性的變化？
謝孔標：個人認為，應是如此。國家提出這方面的意向，利用市場的力量來進行資源的配置能夠使之最大化，同時，這對讓政府和商業公司能夠更好的合作有著積極的意義。
秦禾：是的，目前的改革趨勢正是向著市場主導的方向前行。雖然這種改革還需要時間，但總的來說還是向著好的方向在發展。向市場導向走之后，如醫保支出不合理等問題都將逐漸得到改善，像最近也有地區在探索醫保的支付指導價，其實也是旨在發揮市場對資源的配置作用的一種探索。此外，不管是醫保支付指導價還是大力推進商業健康保險的發展，都是以醫保控費為目的的。